AANMELDINGSFORMULIER NIEUWE PATIËNTEN Wij koppelen een een pasfoto aan uw dossier(s) om zo de kans op vergissingen te voorkomen Aanmeldingsformulier nieuwe patiënten 2 Het is voor uw behandeling noodzakelijk dat we over alle gegevens beschikken betreffende uw gezondheid. Het is daarom belangrijk dat u het hele formulier hieronder invult. Wij danken u voor de medewerking. 1 Gegevens inschrijver/ouder 2 Verzekerings- en gezondheidsgegevens BIJ INSCHRIJVING KIND VOORLETTER EN ACHTERNAAM OUDERNaam ouder of verzorger Voornaam Achternaam Voorletters inschrijverAchternaamAdresPostcodeWoonplaatsGeslacht Man Vrouw Telefoon overdagE-mailGeboortedatumBurger Service Nummer Naam ZorgverzekeraarInschrijfnummer zorgverzekeraarBent u gezond?JaNeeIndien uw antwoord nee is graag aangeven want u mankeertLijdt u of heeft u geleden aan de volgende ziekten? Hart- en vaatziekten Hoge bloeddruk Accuut reuma Bloedstollingsafwijkingen Overgevoeligheid (allergie) Suikerziekte Geelzucht Gebruikt u medicijnen? Indien ja, geef aan welke. Bent u op het ogenblik onder behandeling van uw huisarts of specialist? Indien ja, graag aangeven waarvoor u onder behandeling bent. Wie is uw huidige tandarts?Reden van vertrek huidige tandarts Kunt u aangeven wat de reden is dat u vetrek bij uw huidige tandarts?WIJ VERZOEKEN U VRIENDELIJK UW DOSSIER VAN UW HUIDIGE TANDARTS NAAR ONS TOE TE (LATEN) STUREN, BIJ VOORKEUR PER MAIL; [email protected]Dat waren de vragen. Wij zullen, als we de gegevens hebben ontvangen, zo spoedig mogelijk contact met u opnemen. Dank voor de aanvraag. Wilt u uw verzekeringspas en identiteitsbewijs meenemen bij uw eerste afspraak Deel dit::Klik om te delen op Facebook (Wordt in een nieuw venster geopend)Klik om te delen met Twitter (Wordt in een nieuw venster geopend)Klik om op LinkedIn te delen (Wordt in een nieuw venster geopend)MeerKlik om op Google+ te delen (Wordt in een nieuw venster geopend)Klik om af te drukken (Wordt in een nieuw venster geopend)
